Como obter medicamento de alto custo pelo plano de saúde

Medicamentos de alto custo — biológicos, monoclonais, imunoterápicos, antineoplásicos, entre outros — são frequentemente negados pelos planos de saúde com a alegação de que "não estão no Rol da ANS" ou são "experimentais". Na maioria dos casos em que há indicação médica e aprovação da ANVISA, essas justificativas não têm base legal.

Este guia oferece um caminho claro e prático para garantir o acesso ao medicamento que você precisa.

1. Entenda seu direito antes de solicitar

Com base na legislação atual, o plano pode ser obrigado a cobrir o medicamento quando:

O medicamento tem aprovação da ANVISA para a indicação prescrita;
O medicamento está no Rol da ANS (cobertura direta e obrigatória);
Há evidência científica publicada de eficácia, mesmo que não esteja no Rol (Lei 14.454/2022);
É o único medicamento disponível para o tratamento da condição do paciente;
O medicamento é necessário para tratamento de doença coberta pelo contrato.

2. A documentação: o elemento mais importante

A qualidade da documentação médica é o fator determinante para o sucesso do pedido — seja perante o plano, a ANS ou o Judiciário. Reúna:

Relatório médico completo — com diagnóstico (CID), justificativa para o medicamento específico, histórico de tratamentos anteriores e seu resultado, mecanismo de ação relevante para o caso e prognóstico sem o medicamento

Prescrição médica — com nome genérico e comercial, dosagem, posologia e duração prevista do tratamento

Exames que embasam a indicação — laboratório, imagem ou outros conforme a doença

Registro ANVISA — comprovando que o medicamento tem aprovação no Brasil

Orçamento do medicamento — com valor unitário e custo mensal previsto

3. Como fazer o pedido ao plano

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Envie a documentação formalmente

Não faça a solicitação apenas por telefone. Envie por escrito (protocolo em balcão, carta registrada ou sistema digital do plano) e guarde o comprovante de recebimento com data.

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Acompanhe os prazos

A ANS estabelece prazos máximos para resposta: 3 dias úteis para urgências/emergências, 10 dias úteis para casos eletivos. O descumprimento desses prazos já é infração normativa.

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Em caso de negativa, exija o documento formal

A negativa deve ser fornecida por escrito com fundamentação técnica e assinatura do médico auditor responsável. Sem esse documento, o plano já está em infração.

4. Quando o plano nega: caminhos disponíveis

Com a negativa em mãos, há três caminhos principais:

Reclamação na ANS — pode determinar cobertura em 5 dias úteis. Acesse www.ans.gov.br ou ligue 0800 701 9656;
Procon — especialmente útil para pressão administrativa e em casos com menor urgência;
Ação judicial com tutela de urgência — o caminho mais eficaz quando há urgência clínica. A tutela pode ser concedida em 24 a 72 horas.

5. A ação judicial: o que acontece na prática

Quando o médico documenta adequadamente a urgência e a necessidade, o juiz avalia:

Aparência do direito (fumus boni iuris) — indicação médica, aprovação regulatória, cobertura contratual;
Risco de dano (periculum in mora) — o que acontece com o paciente sem o medicamento.

Quando esses requisitos são demonstrados — e normalmente são, com boa documentação — a liminar é concedida. O plano tem prazo de 24 a 48 horas para cumprir. O descumprimento sujeita a operadora a multa diária (astreintes).

Conclusão

O acesso a medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é um direito — não um favor. Com documentação médica sólida e orientação jurídica adequada, é possível garantir o tratamento de forma rápida e eficaz, seja pela via administrativa ou judicial.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e não substitui orientação jurídica individualizada. Cada caso possui particularidades que devem ser analisadas por um profissional.

Precisando de medicamento de alto custo pelo plano?

A Dra. Gersiane Dias orienta o caminho mais rápido e eficaz para garantir seu acesso.

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