O que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia?

Receber a negativa de autorização para uma cirurgia indicada pelo médico é, além de injusto, potencialmente perigoso à saúde. Esse tipo de recusa é uma das formas mais graves de abuso praticado pelas operadoras de planos de saúde — e também uma das mais passíveis de reversão judicial.

Este artigo explica os seus direitos, as bases legais que os amparam e o caminho prático para agir com rapidez e segurança.

1. Quando o plano é obrigado a cobrir a cirurgia

A Lei 9.656/1998 — que regula os planos de saúde no Brasil — estabelece que toda cirurgia necessária ao tratamento de doença coberta pelo contrato deve ser autorizada pela operadora. A cobertura é obrigatória quando:

• A cirurgia foi indicada pelo médico assistente como necessária;
• A doença está coberta pelo contrato (ou pelo Rol de Procedimentos da ANS);
• O procedimento consta no Rol da ANS ou é o único tecnicamente adequado;
• Há risco à vida ou à saúde do beneficiário sem a intervenção.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualiza periodicamente o Rol de Procedimentos, mas o STJ pacificou entendimento de que a lista não é taxativa em situações de necessidade médica comprovada. Ou seja: mesmo que o procedimento não esteja expressamente no rol, pode ser exigido judicialmente com base em evidência clínica.

2. O que diz a jurisprudência do STJ

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou diversas teses favoráveis ao paciente em casos de negativa de cirurgia:

Entre as teses firmadas pelo STJ destacam-se:

• O plano não pode negar cirurgia com base em cláusula excludente genérica;
• Cirurgias necessárias ao tratamento de doença coberta devem ser autorizadas;
• O médico assistente tem precedência sobre o médico auditor do plano;
• A negativa abusiva gera direito a indenização por danos morais.

3. Alegações ilegais mais comuns dos planos

As operadoras costumam se valer de argumentos que, na maioria das vezes, não têm respaldo legal. Fique atento quando o plano disser:

• "O procedimento não está no Rol da ANS";
• "A cirurgia é eletiva, portanto não está coberta";
• "Aguarde nova avaliação pelo médico auditor";
• "O contrato exclui esse tipo de procedimento";
• "Não há rede credenciada disponível para esse procedimento";
• "A indicação médica não é suficiente para autorização".

Todos esses argumentos podem ser contestados judicialmente, especialmente quando há laudo médico documentando a necessidade da intervenção.

4. Checklist de documentos essenciais

5. Passo a passo após a negativa

6. A tutela de urgência: decisão em 24 a 72 horas

Quando a cirurgia é urgente ou necessária para evitar agravamento sério à saúde, o advogado pode requerer ao juiz uma tutela antecipada de urgência — uma decisão liminar que obriga o plano a autorizar o procedimento antes mesmo da tramitação completa do processo.

Para ser deferida, a tutela de urgência exige:

• Evidência do direito (laudo médico que comprova a necessidade);
• Risco de dano grave ou de difícil reparação pelo adiamento;
• Fundamento jurídico claro (cobertura obrigatória pela lei ou contrato).

Na prática, decisões favoráveis em tutelas de urgência contra planos de saúde são concedidas com muita frequência, especialmente quando o médico documenta bem a necessidade.

7. Indenização por danos morais

Além de obter a cirurgia, o paciente prejudicado por uma negativa abusiva tem direito a pleitear indenização por danos morais. Os tribunais brasileiros reconhecem que a angústia, o sofrimento e o agravamento da saúde decorrentes da recusa injustificada configuram dano moral indenizável.

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