Medicamento oncológico oral para uso domiciliar: o plano deve cobrir?

Nas últimas décadas, a oncologia desenvolveu uma série de medicamentos antineoplásicos administrados por via oral — capecitabina, imatinibe, erlotinibe, everolimus, sorafenibe, ibrutinibe, entre muitos outros. Esses medicamentos são tão ou mais eficazes quanto a quimioterapia intravenosa convencional, com a vantagem de permitir que o paciente faça o tratamento em casa.

O problema: os planos de saúde frequentemente tentam negar a cobertura desses medicamentos alegando que são "medicamentos de uso ambulatorial" e não estariam cobertos pelo plano. Essa posição é, na maioria das vezes, equivocada e contestável.

1. A distinção entre plano hospitalar e ambulatorial

A legislação prevê que planos ambulatoriais não são obrigados a cobrir internações hospitalares. Os planos tentam usar esse argumento para negar medicamentos oncológicos orais. O STJ e os Tribunais de Justiça, porém, têm rejeitado essa interpretação quando:

O medicamento oral substitui um tratamento quimioterápico intravenoso que seria coberto;
O plano possui cobertura oncológica (hospitalar ou ambulatorial oncológica);
O medicamento é parte integral do protocolo de tratamento prescrito pelo oncologista;
Negar o medicamento oral equivale a negar o tratamento oncológico em si.

"O fato de o medicamento ser administrado por via oral não o transforma em produto de uso doméstico comum. Quando é parte essencial do tratamento oncológico, o plano com cobertura para o câncer deve cobri-lo."

— Posição dos tribunais brasileiros

2. Quando o plano É obrigado a cobrir o medicamento oral

Quando o medicamento oral substitui quimioterapia intravenosa que seria coberta pelo plano;
Quando o plano tem cobertura ambulatorial oncológica;
Quando o medicamento consta no Rol da ANS;
Quando, com base na Lei 14.454/2022 e ADI 7265, há evidência científica e aprovação regulatória;
Quando a negativa do medicamento oral implica em tratar de forma menos eficaz (IV quando oral é superior para aquele caso).

3. Medicamentos orais mais frequentemente negados

Entre os medicamentos oncológicos orais com maior frequência de negativa pelos planos:

Capecitabina (câncer de mama, colorretal);
Imatinibe e dasatinibe (leucemia mieloide crônica, GIST);
Erlotinibe e gefitinibe (câncer de pulmão EGFR+);
Inibidores de CDK4/6 — palbociclibe, ribociclibe (câncer de mama metastático);
Sorafenibe e regorafenibe (hepatocarcinoma, colorretal);
Ibrutinibe (linfomas e leucemia linfoide crônica);
Everolimus (tumores neuroendócrinos, câncer de rim).

4. Documentos necessários

Laudo do oncologista — com diagnóstico, estadiamento, escolha do medicamento oral e justificativa clínica (por que oral e não IV, ou por que esse específico)

Prescrição médica — com nome genérico e comercial, dose e duração prevista

Registro ANVISA e evidência científica — comprovando aprovação e indicação para o tipo de câncer do paciente

Negativa formal do plano — para embasar ação judicial

5. Como agir

1

Solicite formalmente ao plano

Por escrito, com toda a documentação médica anexa. Guarde o protocolo com data.

2

Em caso de negativa, recorra à ANS

0800 701 9656 — em oncologia, a ANS pode agir em 24 a 48 horas.

3

Ingresse com ação de urgência

Com laudo oncológico e negativa em mãos, a tutela de urgência pode ser deferida em horas.

Conclusão

A forma de administração de um medicamento oncológico — oral ou intravenosa — não determina a obrigação de cobertura do plano. O que importa é que o medicamento é necessário ao tratamento de câncer coberto pelo contrato. Quando o plano nega com base apenas na via oral, há fundamento jurídico sólido para contestar.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e não substitui orientação jurídica individualizada. Cada caso possui particularidades que devem ser analisadas por um profissional.

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A Dra. Gersiane Dias garante o acesso ao tratamento oncológico com urgência.

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